郝万山老师谈炙甘草汤

下面我们看177条的炙甘草汤证,177条,“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”这个条文非常重要,甚至许多从来没有学过中医的西医大夫,当他谈到心率失常的时候,他就和中医大夫对话,他也会背这条原文,说“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”这个证侯,它的基本病机是甚麽?是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度,炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用。

你看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250克,当然这张方子,“先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升”,所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80克,滋阴养血的药物用得这麽重,桂枝用了15克,阿胶用了10克,人参用的是10克,往前面看,生用的是15克,甘草用的是20克,麦冬用的是15克,它用的是半升,我们按照100毫升的半夏折合,麻仁用的是15克,大枣用的是10枚,一次量用的是10枚,其中的地黄丶阿胶丶麦冬丶麻仁 滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝丶生,用辛通的药物来通阳复脉。

炙甘草汤中的清酒

非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”二七1400毫升清酒,“水八升”,二八1600毫升水,清酒是甚麽?在《周礼•天官•酒正》这篇文章里,记载得非常清楚,它记载了当时有三酒,三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说,都是米酒,一种叫事酒,事酒是怎麽作的呢?它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用,它是给办事的人饮用的,什麽叫办事的人啊?吹喇叭的丶抬轿子的丶抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒,随酿随吃的醪糟酒,所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到罎子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了,为什麽把它叫做白酒呢?因为它更加清醇,不像醪糟酒那样混浊,透明度高了一些,所以把它叫做白酒,正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这麽长时间的,正因为放的时间比较长,所以也叫久白酒,在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒。这种酒是干什麽用的?招待宾客的,第三种酒叫清酒,《周礼•天官•酒正》不是有三酒吗?三酒都是米酒,只不过是酿造以後,存放的时间的长和短,它就叫不同的名字,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到罎子里密封起来保存,继续去醇化,到夏天拿出来,这种酒就叫做清酒,你看它比久白酒存放的时间,有多了一个季节,所以它是更加清醇,因此我们在名词解释中,要求大家注清酒的时候,就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是干什麽用的呢?是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之後,人还可以喝,而且还可以用来煮药,在炙甘草汤里头,用这麽大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢?应当说并不低,并不是一两度,我好象觉得它有10来度左右,用这麽大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用(乙)醇来提取药物中有效成分的最早的运用,这个当然不是蒸馏酒了,这里所说的白酒,绝不是我们今天的蒸馏酒丶二锅头这类的白酒,而是米酒,只不过放的时间长一些,你要象《金匮要略》里,用那个白酒那麽大的量,你把它误认为是今天的那种白酒的话,你让病人喝完了,那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了,但是同时,在煮沸的过程中,他的酒精也就给挥发了。清酒在这个方子里,它有什麽作用?它有两个作用,一个是养血通经,或者说养血通脉,这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用那个醪糟酒丶用事酒,用米酒来加热,窝鸡蛋来吃,它有养血丶化淤丶通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血,南方多有这种习惯,因为在北方做这种醪糟酒不太多,所以好多人没有这个习惯,所以它有养血通脉的作用,这是一个作用。另外一个作用是行药滞,这张方子地黄用了那麽多,又有阿胶丶麦冬丶麻子仁,所以药物滋腻有馀,这样吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以後不想吃饭了 ,因此用清酒来煮这个药,吃完了它可以行药滞,不至於使胃脘呆滞,食欲不振,这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,一共有两个方子,这是我们遇到的第一张,另一张方子,我们将在厥阴病篇遇到,那就是当归四逆加吴茱萸生汤,当归四逆加吴茱萸生汤,也是用水和清酒共同来煮药,而在当归四逆加吴茱萸生汤中,用清酒的主要目的,就是养血通脉,当然我们讲当归四逆加吴茱萸生汤的时候,到时候谈到清酒,还会和炙甘草汤用清酒相联系的。

炙甘草汤中的麻子仁

炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,这个病,炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证侯,脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是个心脏病的病人,心脏病的病人,尤其特别严重的心脏病的病人,最怕大便秘结,有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以後,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由於大便乾燥,用力解大便导致心跳骤停,而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有,所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁,客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的确切的临床意义的。

炙甘草汤治疗心率失常

心率失常,是心脏病的一个很严重的并发症之一,现代医学关於抗心率失常的药物很多。而且现在的检测手段,对心率失常能够早发现,早治疗,应当说这是个好事,但是事实上,对於严重的心率失常,现代的一些药物,西医的一些药物,有时候效果也很差,而且副作用也不少。所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤,今天在临床上仍然还有用武之地,在许多情况下,只要辨证属於气血两虚的,这张方子有很好的疗效,大家翻一翻杂志就可以看到,不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常,器质性的心脏病的心率失常,都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常,中医西医在治疗上,效果都是比较差的,所以这一条,是中医治疗心率失常一个最早的方子,那麽大家应当掌握它的药量,掌握它的药物组成,注意它的药量,会用这张方子,这张方子又是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为後世《温病学》在温病学的治疗方法中,提供了一个很好的方剂,以後《温病学》会讲到,这张方子如何加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病後期真阴大伤,怎麽去花裁,怎麽样在临床上发挥作用,《温病学》里会解决这个问题,所以张仲景给我们,提供了这麽好的一个方子,我们应当继承和借鉴。

结脉

178条,讲了什麽叫结脉,什麽叫代脉,看原文:“脉按之来缓,时一止复来者,名为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动(反动就是复动)名曰结。”结脉是一个什麽样的特徵?动而中止,跳着跳着不跳了,以後又出现了跳动,但是跳得很快,然後又恢复了正常的跳动,这把它叫做结脉,为什麽把它叫做结脉呢?就像这挂着一条绳子拉得很紧,绳子中间系着个结,绳子上穿着个小环,你拿着环匀速地往前推着走,碰着这个结的时候,它自然就阻住了,可是你还要往前用力,这个往前一用力,过了这个结以後肯定速度加快,然後再匀速,所以就好像有邪气阻滞,到这个地方脉气不利,再跳的时候,有加速补偿,有加速补偿现象,就把这种现象叫做结脉,这是由於有形邪气阻滞所造成的,所以“结主邪盛”。

代脉

代脉就不同了,我们看原文:“脉来动而中止,不能自还,因而复动者〔复就是又,仍然在跳〕名曰代,阴也,得此脉者,必难治。”这两种脉都属於阴脉,“动而中止”,中止,然後就复动, 再跳的时候,中间没有加速补偿,就好像气血不足,脉搏不续,它没有力量跳动,就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样,气血不足,脉搏不续,心脏失养,无力跳动,就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样,这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞,而正气并不怎麽虚,把邪气驱除了,病人预後很好。代脉是正气虚,预後不良。这一条和我们刚才谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事,因为177条的脉结代,是结脉和代脉笼统地谈,就是泛指脉搏不匀,脉搏不齐,并没有具体的把结和代分开,而178条把结和代分得这麽清楚,因此後世医家认为,这178条不是张仲景的原文,而是後世医家给它加进去的,所以178条,我们也不作为重点学习的条文,而177条它是我们学习的重点,177条所说的脉结代,就是泛指脉搏不匀,不分结也不分代。我们今天在临床上,还分结脉、代脉吗?也不怎麽分,对一个心率失常的病人,我们看心电图作诊断就行了,不再仔细去区分结脉和代脉,而在治疗上那,我们综合全身的症状,去辨证论治就行了,而也不再去分结脉和代脉。这样的话,关於阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干汤证,芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证,我们就都谈完了。

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