麻黄汤_方义分析_发散风寒、宣降肺气

麻黄汤出自《伤寒论》

学习麻黄汤的典型性意义

麻黄汤这个方,很多方剂学教材也好,参考书也好,都放在第一个。为什么放在第一个?有很多方剂,首先要了解,学这张方的目的是什么?说它是个基础方。同时,它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来,它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》,学习麻黄汤典型性意义有两个。
1、一个方面,历来把这个方,叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”,“伤寒”是外感风寒,提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒,侧重于寒邪。“正局”两个字,相当于我们现在讲的典型。那就是说外感风寒最典型的,伤寒最典型的基础病机。最有代表性的。古人没有这种代表性,典型性这些名词。它叫“正局”,就是最标准的。你知常才能达变,你掌握了最标准的,以它为参照,就能学习一系列的具体的,外感风寒的治法和方剂。这是“伤寒正局”的含义。
2、第二个,人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个,它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准,四个药,非常标准。是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些,到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方,学生要知道,这个方学习一些典型性意义在哪里。
每个方学习,我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析。因为跟上面学习的,《中基》、《中诊》里边的这个,《中医诊断学》,诊是诊,断是辨证。跟辨证捕捉病机这个知识,利用这个原有一些知识,基础知识推里这样下来,所以学习《方剂》,当然也不是一种模型,有几种模型。我们后面讲到具体方,有的先从药开始,有的先从病机分析开始,最典型可以从病机分析开始。

主证病机分析

方解
卫阳被遏→恶寒重发热轻无汗脉浮
营卫郁滞→头身疼动、脉紧
肺气不宣→咳喘
外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表,伤寒以寒为主。这病机分析围绕着,病机这种推理过程,寒邪作用体表以后,会发生哪些情况,拿体表来讲,人体还得有正气,正气是以营卫作为代表的。整个人体,说它为气血而已,为阴阳而已。概括性讲正气的话。体表的气血,称之为营卫,所以提到营卫,实际上是涉及体表的,还没有涉及整体气血的变化,营卫是气血的浅层,“卫之后方言气,营之后方言血”。那你看卫阳,在寒邪作用下,寒性收引凝滞,使得卫阳被遏,被郁遏,那卫气温煦体表能力减弱了,就会恶寒,由于是寒邪,伤及阳气的程度重,所以恶寒重,体表正气相争,邪正相争会有发热,发热较轻。所以恶寒重发热轻,是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞,导致卫阳之气司开合,它温分肉,肥凑理,司开合,司开合的作用障碍了。因为寒性收引凝滞,它合而不开,不能通过它出汗来调节体温,所以造成无汗。这个外感风寒表实的基本特点。
邪正斗争于表,出现浮脉这个共性。这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现。它产生的是主证。这里恶寒发热无汗,主证。体表的营卫呢,营阴在受到寒邪作用下,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞,使得它运行不畅,到不通,不通则痛,造成头身疼动,所以风寒寒越重,疼痛越厉害。所以《内经》说,“寒主痛”。头身疼动。由于营阴郁滞,脉倒反应紧急,所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。
肺气不宣是由于外邪束表,肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被障碍,它由失倡导致失降而上逆,造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂─麻黄汤,它的证。麻黄汤证的具体表现,和病机分析中间推理过程。
这里有时候临床要注意,就是说,特别外感风寒类的更突出,就说肺气上逆,往往引起胃气上逆,我们后面讲到桂枝汤证,也有肺胃不和以后,干呕,对吧?胃气上逆。
麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说,“太阳伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”太阳病,这是伤寒的定义。“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”,呕逆,胃气上逆。有时候学生说,为什么胃气上逆,这是肺为主啊?胃和肺经络相连,手太阴肺经,它出于肺,首先环循胃口下络大肠,对吧?肺和大肠相表里,中间有个环循胃口,而且肺气上逆,经常引起胃气上逆。胃气上逆,也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解,你看呕吐的病人,胃气上逆,吐完了,不吐了。还在喘气呢!肺气还在上逆。肺气上逆的病人,你看那些老年性慢性支气管炎,咳喘很厉害,发作的时候,咳、咳、咳,连续咳,什么时候结束呢?往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆,引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的,桂枝汤里写到的。但是作为太阳伤寒,往往可以兼有胃气不和,胃气上逆的这一特点。这就是整个风寒表实证,麻黄汤证的一个病机分析。

功用治法

发散风寒,宣降肺气。
我们作为功用治法来说,整个这个方,发散风寒为主,发散风寒,宣降肺气。这是两大方面作用,宣肺平喘了,虽然讲宣肺平喘,它宣降肺气,也能平喘,也能止咳。

方义分析

从药物来说,我们说这个方方义分析,他是最典型的一种基本结构。带有典型性。这几个药的作用,我想我们这里,简要地重复一下。


麻黄:(1)发散风寒(2)宣肺平喘

桂枝:(1)解肌发表(2)温经止痛

杏仁:降利肺气
使
甘草:调和诸药,缓和峻烈

麻黄两个作用,发散风寒,宣肺平喘,这是风寒常用的作用。麻黄来说。这个桂枝,作为臣药有两个含义。既能解肌发表,解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了。开腠,强行打开毛孔,解肌,松动分肉,透邪外达。它解肌和开腠协同,桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方,我们临床应用当中,加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用,都符合臣药的道理。
杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有,较小。历来认为降为主。五版教材认为它还能散风寒,而且是以散风寒为主。历代医家也有这样讨论,比如说,《黄氏医书八种》。黄宫綉他就认为是辛温以散,散表邪为主。但是直到现在临床应用,和大多数医家看法,那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说,你说它也辛散,也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说,和麻黄相配,针对次要兼证,解决次要兼证。因为一宣一降,宣降肺气,可以起到止咳平喘的作用。
用甘草作为使药,它主要调和药性,缓和麻桂的峻烈之性,避免汗之太过。
所以这个方义分析,我们前面总论举了一些例子,所以简要的分析一下。四个药构成一个发散风寒,宣肺平喘的一种基本方剂。
那其中,它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须,麻、杏的宣降,这是个主要的。因为这个从《中药学》,大家对这方面比较了解,就不多分析了。

随证加减

我们这里提到的一些随证加减,都是指的围绕着这种病机,基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到,影响到的方面。
√ 喘急痰多,表证较轻:去桂枝,加苏子、半夏。
√ 鼻塞流涕重者,加苍耳、辛荑
√ 挟湿兼骨节疼痛,加苍朮、苡仁
√ 兼里热烦躁、口干,加石膏、黄芩
既然是肺气不宣,那就可能涉及到病程过去有没有基础,肺气不宣的程度,所以喘急痰多,表证较轻,这种情况涉及到两个附方。表证较轻,不须要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降逆,平喘止咳。这类作用就可以了。所以去桂枝,加苏子、半夏,这个好理解。
鼻塞流涕重是常见的肺气不和,肺气不利,鼻为肺之外窍,加苍耳、辛荑,宣通鼻窍。是指的临床可能在这种肺气不宣情况下,外有风寒引起肺气不宣情况下,常见的兼证。
挟湿的情况怎么办?实际上在仲景这个时代,当然没有在金元时代强调挟湿,但仲景已经用,像麻黄加朮汤这一类。麻黄汤后面第一个附方,麻黄加朮汤。现代在临床用于小儿肾炎,这用得很多。考虑到挟湿。所以从挟湿方面来看,表现出来,那作为外感风寒证这是主要病机,恶寒发热主证,这个基础上,肢节酸痛,这跟疼痛描述不同,就挟湿,挟湿呢,加苍朮、苡仁这类。苍朮和白朮使用,麻黄加朮汤,表证强调的不明显,有表证。但是苍朮发散力量强,对解表方面来说,兼顾得更好。又可以燥湿,又可以解表。燥湿、利湿结合,苍朮、苡仁结合,这种对于外感风寒挟湿,在疼痛方面反应出酸痛的,这个常用。
外寒可能入里化热,如果有开始入里化热的这种过程的话,反应出来很多是心烦、口干,这个是里热最早发生,里热最早发生有几种情况,一个心烦,一个口渴,一个口苦咽干,这类是经常发生的。这类情况,哪怕你不是属于病态,比如夏天炎热的时候,正常人也可能会出现,里热最早出现,从这个方面。逐渐程度加重,整个涉及到气分,最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况,这类的加减方式。
所以加减,要主要强调,这个基本证候情况下可能影响到的,最多影响到的一些方面,是这样的意思。
上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析,功效归纳,方解以及这个方常用的临床加减方法。
下面在运用当中,辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点,实际上就是主证加上左证,恶寒重发热轻,无汗,脉浮紧,是作为外感风寒表实证的基本证型,辨证要点,也就使用的基本依据,在使用注意方面,作为表虚证,阴血不足,因为《伤寒论》里讨论了很多,涉及到亡血的这种体质,它不宜用,阳虚也不适合,因麻桂相须,发汗力较强,容易引起大汗亡阳,这在后面相应的扶正解表里,讨论治法。而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求,密切观察中病即止,不可过量。这是一个用解表剂的通则。这是对于这个使用注意方面,和辨证要点方面的。

《邓中甲方剂学讲稿》

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