桑菊饮_方义分析_疏风清热、宣肺止咳

桑菊饮出自《温病条辨》
原文如下:
“六、太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。
咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。恐病轻药重,故另立轻剂方。
辛凉轻剂桑菊饮方
杏仁(二钱) 连翘(一钱五分) 薄荷(八分) 桑叶(二钱五分)菊花(一钱) 苦梗(二钱) 甘草(八分) 苇根(二钱)
水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参(二钱);犀角(一钱);在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。
方论此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平,立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽,不知杏苏散辛温,只宜风寒,不宜风温,且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者∶桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风;春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余,桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。风温咳嗽,虽系小病,常见误用辛温重剂销铄肺液,致久嗽成劳者不一而足。圣人不忽于细,必谨于微,医者于此等处,尤当加意也。”

主治证候的病机分析

风热犯肺轻证:表热轻证、邪伤肺络
风热轻证:身热不甚,脉浮数
邪伤肺络:咳嗽
邪热伤津:口微渴

辛凉解表代表方,一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变为主的。,发热重,邪正相争于体表,这个为主的。桑菊饮呢,它是一种风热犯肺的轻证。从程度上,(1)这个风热犯肺的轻证。(2)它直接伤损到肺。风热犯肺,那是肺系病变,所以它肺卫证症状不突出,因为病邪比较轻,但是它影响到肺系(呼吸道)。所以总的病机归纳是风热犯肺,银翘散是风热犯卫,提法上是有区别的。风热犯肺但是轻证。

病机把它分开,包括两部分:(1)表热轻证,是比较轻的。因为邪较轻浅,但做为口鼻而入,伤及肺络,络也是轻浅的意思,风热犯肺轻证,伤肺络。
主治围绕这几个方面展开,风热侵袭较轻,体表邪正斗争不重,加上风热本身轻,发热不重,身热不甚。脉还是归于浮数的,因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络,所以肺气不宣的咳嗽是它的主症。《温病条辨》里讲桑菊饮的主治,〝太阴风温但咳,身不甚热,微咳者,辛凉轻剂,桑菊饮主之。〞但咳,说的当然是绝对的,它只是咳,他把咳当作一个主证,身不甚热,发热较轻,也就是恶寒或者本身比较轻浅,有风热特点,所以恶寒更不明显,微微有点发热,以咳嗽为主证,肺气不宣,有个程度不同的口渴,所以一般热邪不重,口微渴,甚至于做初期可以不渴,因为温热病邪较轻,就算有些入里,它也伤津程度不重,脉一般还是浮数,所以从这个主治证候的病机分析来看
病邪─风热,风温初起,这是轻证,所以表证不重。
侵犯部位─肺络为主。就是肺系,呼吸道。(所以出现了肺气不宣,咳嗽为主,发热不重。)

这是病机和主治方面,银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热常见的两个趋向。一对辛凉平剂,辛凉轻剂,这是指的辛凉程度,指它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。


桑叶、菊花

杏仁、桔梗

连翘、薄荷、芦根
使
甘草

功用:疏风清热,宣肺止咳
前面讲配伍技巧时提到过,桑叶、菊花虽然我们教材都说它归肺经,实际都是肝肺两经。几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾?当然这类部分的一些看法呢,不适宜做为一般规律写进去,教材有个延续性的考虑的,当然在这里,比如我们有一些体会,讲给大家了解,有些不了解的,有些教材写,别人不会讲,那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经,既能清肺肃肺,又能清肝平肝。这也就是说,我们需要来平肝的方里,今后会讲到羚角钩藤汤,肝经热盛动风,那就要清热凉肝,熄风。包括一些清肝平肝,所以也配桑叶、菊花为辅助药。这个方哩,它是风热犯肺,引起的肺气上逆咳喘,我们药清肺,肃降肺气,清肺肃肺。由于我们前面讲到肝肺,它是气机升降中间,升降之外轮,相反相成,相辅相成的。既在升降上有分工,同时相互制约保持正常的肃降或升发。所以这两个用在这里呢,既能清肺肃肺,又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢,能够帮助肺气正常肃降。
风热以后病人都会有头痛目赤,有一种肝经风热,或者肝的升发太过这种特点,肝升发太过,肺气降不下来,你选择清肺肃肺药的时候,正好这两个药它偏偏又有清肝平肝,多好,一举两得。这样使肝升发不至于太过,肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技巧了。
臣药,杏仁、桔梗是我们常用的一宣一降。宣降肺气、止咳的常用组合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧,这两组是体会理解的一个重点。因为很多方哩,这些基本配伍组合理解了,将来在临床上组织新方,加减化裁等等使用的时候,可以减少随意性,提高疗效。
佐药,三味药,连翘、薄荷、芦根,在这里连翘量根银翘散里连翘量相比,这里小多了。少量连翘考虑什么?温热病邪容易入里,蕴结成毒,尽管主治里还没出现热毒证,但是要考虑先安未受邪之地,少量的。薄荷也能清热解毒,同时能够清利头目,配合桑叶、菊花能清利头目,增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大,因为这种风热轻证。用芦根生津止渴,清热生津,它微渴,防止发病急,传变快,伤津快,而从桑菊饮来讲,它的继续发展入里也可以形成大热,所以加味方法里也可以加石膏、知母,由卫分进气分,气氛热甚高,所以用芦根本身可以清热生津,这三味都是佐药。
用甘草作使药,调和药性。它相应的比如和桔梗相配,轻利咽喉,这个作用还是存在,但这个方里充分体现了一种辛凉透表,宣散作用比较平和,宣降肺气力量较大,针对咳嗽的。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝,杏仁、桔梗宣降肺气,是治疗肺气不宣咳嗽,风热引起的咳嗽,这是主证的。

银翘散与桑菊饮比较

两方皆为辛凉解表方剂,组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是:银翘散解表清热之力强,为「辛凉平剂」;桑菊饮肃肺止咳之力大,为「辛凉轻剂」。
桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强,他有荆芥,淡豆豉去性取用,增强它发散。同时它的清里作用,清热解毒作用相对较大,所以把它称为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小,但肃肺止咳之力强,肃降肺气,称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的,辛凉这个属性大小来分的,也就是解表清热力量,辛凉解表或者清热解毒,清里这个力量,所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。

配伍特点

1.用轻清宣散之品,疏散风热以清头目。桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类,轻清宣散。治疗风热轻证。治头目不利,咳嗽。
2.用苦辛宣降之品,理气肃肺以止咳嗽。苦辛宣降,桑叶、菊花之意辛散,桔梗苦平,同时桔梗开宣辛苦平,有这个特点。杏仁它苦降,也是苦平的。
上清头目,又止咳嗽。这个是药味整个比较,花叶类轻清宣散,同用止咳方面来宣降肺气,这是它的主要用药配伍方面的特点。
这个方的疑点,辛凉解表药很多,为什么选桑叶、菊花?刚才我们讨论过了,今后在讲治风剂的羚角钩藤汤,平熄内风的,以后,可能会体会更多一些。

运用的辨证要点

咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数

使用注意

1.肺热甚者当加味配伍,以免病重药轻
2.风寒咳嗽,不宜使用
3.不宜久煎
临床帮助最大方面就是说热重多少,肺热重的,要加味。肺热重,里热为主,外兼点表,我们说热盛阳明加母膏,加知母,石膏。这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽,不适宜。不宜久煎,也是轻清宣透为主,不宜久煎。

在这里说到风寒咳嗽不宜使用,我们前面讲到的银翘散,现在讲的桑菊饮这一类,辛凉透表药里,在我们新药研究产生当中,占的比例很大。辛凉加苦寒成分。特别在新药研究早期来说,因为这类方出处明显,讲临床反应来说相伍对少一点,因为辛凉、辛温辨证不清的时候,用了这个,它辛散能够祛点邪,但是容易造成解表不彻,容易造成解表不彻,所以辨证就是使用注意里,一定要辨清风寒,不适宜使用。风寒使用了,可能散一点表,不会彻底,反而这个寒凉闭郁肺气,肺气更加不宣。咳嗽长期不愈,再带来一个后果呢,容易损伤表气。肌表卫阳之气,更加使将来反复感冒

随证加减

气分热盛:加石膏、知母咳嗽较频:加黄芩(往往因为肺热)
咳痰黄稠:加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母络伤咳血:加白茅根、茜草、丹皮
伤津渴甚:加天花粉
热毒咽痛:加玄参、板蓝根

前面提过,气分热盛是指的发热证明显,加石膏、知母,由肺热造成咳嗽频繁呢,并不一定表现在发热高上面,往往反映在苔的黄上面,热了有心烦这些,加黄芩清肺热;两个的清泄肺热还有些不同,黄芩清泄肺热往往郁热较多,石膏、知母呢,经热散漫的热较多,这选药有时候也有针对性。
刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多,因为它是以肺气不宣为主的。热邪煎灼津液凝聚为痰,这种热痰还并不明显,因为它是表证阶段,如果说咳痰黄稠,说明肺热灼津形成了热痰,要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这一类,清化热痰;桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络,出血,可以加凉血止血药物,结合凉血止血,也是常用的加减的一些方面;如果口微渴变成口渴严重了,那说明入里伤津重了,加天花粉;热毒咽痛这种证,银翘散证里多,如桑菊饮证,它风热较重了,蕴结成毒出现了,当然可以加玄参、板蓝根这一类,清热解毒利咽喉。

《邓中甲方剂学讲稿》

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