银翘散_方义分析_外感风热

银翘散出自《温病条辨》

主治证候分析

外感风热,邪郁肺卫。

银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》,实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方,吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治证候是一种外感风热,邪郁在肺卫证。邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表,邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系,不涉及到纵向的呼吸道,都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比,和其他方比,它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛,这个为特点。
从外感风热来讲,我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现。从性质来讲,风和热,风性疏泄,热性松散,侵犯体表,和体表的卫气相作用,初起阶段必然有一个邪郁肌表,毕竟是外邪,闭郁肌表的时候,有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪,邪正相争必然发热重,恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲,恶寒发热同时并见才是表证,风热和人体体表阳气两阳相争,那发热必然重。为什么说恶寒轻而短?初起在无汗阶段,那邪正相争于表,正气不能温煦体表,可以微有恶寒。由于温热病邪传变快,前面说的发病急、传变快,很快就有入里之势,表热还在,里热出现很快,这个时候,随着病邪入里,恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲,太阴风温,太阴肺,风温初起,但热而不恶寒者,辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了,这个时候它提到这个了。这时候实际上是什么呢?说明表证,外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了,里热开始,早期里热也产生了,逼迫津液外泄,就会有汗了。而这时的有汗,往往是有汗不畅,为什么?体表还有表邪了,汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。
脉浮数,浮脉主表,数脉主热。

风邪犯卫:发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数
热蕴成毒:咽痛
邪犯肺系:咳嗽
邪热伤津:口渴
表热入里:舌尖红,苔薄白或薄黄

这前面温邪犯卫这一段,应该说是它的主症部份,特别是发热重,恶寒轻而短,脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅,反映了动态的温热病邪,在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒,可以引起咽痛,严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早期热毒的一种反应。
它以温邪犯卫为主,肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒,咽痛这些是常见的主要的见症。,咳嗽、口渴,这个在整体辨证当中是需要的,但作为病人痛苦方面来说,比起寒热,咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同,桑菊饮是咳嗽作主症,它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴,早期温邪犯卫的时候可以口不渴,有开始入里了,热邪有一分入里,里热就有一分产生,就有一分伤津。至于舌像脉像,也反应出一种动态,里热出现舌边尖红,舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段,里热明显不名显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显,特别在外感风热初起时,恶寒还在,那当然苔薄白。
从银翘散的症来讲,应该说有汗无汗,口渴或不渴,舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候,动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了,整个方背下来就行。使用当中是灵活的。
病机是外感温热病邪,或者风热初起的时候,以邪郁肺卫这个系统为主。

治法

辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主,外感病,但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快,所以提到温邪上受,首先犯肺,逆传心包,它这是强调传变很快。作为主要在表的阶段,还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。

方义分析

辛凉解表
清热解毒
芳香辟秽

这个方一类方,全面掌握的。从组成、功效、主治,一直到用药的特点,配伍特点,方解各方面都是全面掌握的,有很多代表性的。君药银花、连翘,这个又是一个疑点,历来讨论争论的很多。我当学生的时候,当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边,银花、连翘是君药,但秦伯未先生,《中医内科学》当时包括感冒,就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论,也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边,是清热解毒药,银花,清热解毒头一个药,对吧?很多书都这样的,它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了,银花、连翘和它用量也有关,用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段,体现的作用就不一样了。应该说全面权衡,多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足,应该说整个辛凉药,辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的,特别是银花,银花、连翘两个药都很轻,又有清热的特点,清热的特点又很轻呢,它轻清宣透,可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。
第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体,风温初起阶段,发病急,传变快,郁结程度快,它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大,能起到先安未受邪之地,就是前面一截,蕴结成毒,挡住了,不会引邪深入,因为用量不大。这个才是用在透散表邪,用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂,总量一次才用六钱,18克。虽然银花、连翘用量比例较大,从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。有清热解毒作用。
第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪,都容易兼夹秽浊。

三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处,可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘,本身来说,还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。
如果以荆芥、淡豆豉做君药的话,和君药的定义就不相符合。(君药,针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机),这两味辛而微温。毕竟是温,所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。
臣药,这里有两组。第一组,荆芥、淡豆豉,在方中地位较高,而且灵活运用,这是程度比较大的。在辛温解表药中,可以说荆芥和淡豆豉,是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和,比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药,都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀!荆芥穗疏风散邪,淡豆豉有两类,有一类是偏于辛凉,有一类是偏于辛而微温,辛而微温是用麻黄水加工的,辛凉的是用桑叶水加工的,《温病条辨》上比较明确的说,这淡豆豉是用麻黄水加工的,所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药,来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了,它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量,这个功用给保持了,也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方,组成方剂常用的一种形式,去性取用。这是荆芥、淡豆豉,助君药散邪,体现去性取用的用法。
薄荷、牛蒡子,这两味药,一方面清热利咽喉,增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的,它有轻清宣透,发散表邪,清利头目的作用。薄荷也能清热解毒,用量大可以清热解毒,很少量可以疏肝,疏肝清肝一般用少量,就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热,既要有疏肝又有清肝,防止肝郁化热。
牛蒡子擅长于清热利咽喉,也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药,助君药,有能散邪,又能助它解毒清利咽喉。
佐药有三味,从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路,热邪多种出路,对外散,对内清,对下利。桔梗在这里既针对咳嗽,宣肺止咳,(它本身平性,寒凉方里都能配),而且桔梗和甘草相配,后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤)。
芦根,不是口渴吗?温热病邪容易伤津吗?这里都是动态使用。口渴或不渴,这种不同阶段用量大小可以调整。
竹叶清心利水的,可以使开始入里的热,热毒从小便排出,而且有保护心神的作用,考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药,考虑到多给出路,多种途径,所以对于这温热病邪侵犯人体,外散内清,清热解毒,下利,下面可以清心利水,给热邪多种出路。
甘草可以调和药性,同时可以结合桔梗,也可以解毒利咽喉,所以这个方李里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。


银花、连翘
臣1
荆芥、淡豆豉
臣2
薄荷、牛蒡子

桔梗、芦根、竹叶
使
甘草

上节课讨论了银翘散的主证分析,它的功效归纳,和方义分析。从它用药分析来看,银翘散的配伍上有这两个明显特点。
1.它是辛凉解表方,中间配伍少量的辛而微温之品,指的荆芥、淡豆豉,体现一种去性取用的方法。这是配伍中的一种技巧。在后面将要学到的一些方剂里,还有很多去性取用这种方法。这去性取用方法来增强君药,它的辛凉发散作用。

2.整个方是以辛凉透表为主的,但是它配了清热解毒的药物,辛凉透表与清热解毒相配伍,体现了整个方清疏兼顾,以疏为主。疏是疏表,解表。清是清里,包括清热解毒,它是表里兼顾的,是照顾了温热病邪发病急,传变快,容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意,还是以疏为主,以辛凉解表为主。
应用

辨证要点

初起发热重,恶寒轻。
从开始感受风热病邪,或风温初起,可以有微恶寒,但以发热为主。初起发热重,恶寒轻,后面可以但热不恶寒,这是一个动态的。

咽痛、口渴
它重要的兼证是咽痛,常见的。口渴是根据温热病邪,入里的一种不同程度,反映的明显程度不同。
脉浮数
这是使用它的一个辨证的要点。使用的基本依据。

使用注意

风寒和湿温病,夹湿的不适合使用。

服用方法

不宜久煎。《温病条辨》的银翘散的煎服法要求,〝香气大出,即取服,勿过煮,肺要取轻清,过煮则味厚入中焦也〞。这段话的意思,前面的好理解,即取服,不能过煮,肺要取轻清,非轻不举!做为卫分,上焦为主的,是〝上焦如羽,非轻不举〞这个原则。过煮味厚入中焦,是什么意思?入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲,就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成份,芳香辟秽成分,过煮则挥发了,味厚就是剩下来的、苦寒类的,那个清气分的,清里的这个为主了。所以银翘散的煎服法要求,是必须重点掌握的。它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。当然做为剂型选择上也应该注意,这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服,煎一下,时间很短。他原来说沸三五沸,开三五开,形容它很短,香气大出,即取服,当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤其是证情较重,那更应该做汤剂,汤者荡也,因为它主散剂带有汤剂特点,药力布散快,发挥作用,吸收快。

随证加减

伤津:加天花粉
热毒重:加马勃、玄参
热伤血络:去荆、豉,加白茅根、侧柏、栀子
肺气上逆:加杏仁

随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体,有可能产生的一些方面,我们说温热病邪发病急,传变快,伤津快,兼夹秽浊,容易蕴结成毒,以及它剂伤及到肺卫又伤及到肺系,所以这几个方面是常用的加减方法参考。伤津都加天花粉,《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉;热毒重加马勃、玄参,不仅清热解毒,还能利咽喉,因为银翘散证体现出来的热毒,咽喉是很重要的,是常见的;热伤血络就是说它发病急,传变快,很快影响到出血,伤血络是指的伤血的浅层,所以叫血络,这种时候有一定的出血现象,要加白茅根、侧柏叶,或者炒栀子这一类,这种有清热凉血,止血作用;那当然这时候里热重了,辛而微温的发散来说,荆芥、淡豆豉减少了,当然这时候一般来讲也不恶寒了,所以入里程度多,深入血分,荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的,荆芥、淡豆豉是不是减量,甚至于不用,要看它入里的状况,用它往往都是比如口不渴,还有微恶风寒明显,这种时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢,肯定效果就差了,你就没有办法针对性的来加减使用。它药物针对不同阶段了。
如果肺系病变,引起咳嗽可以加杏仁,杏仁苦平,平性的,用来降肺气止咳。兼夹秽浊,有秽浊容易 蒙蔽心窍,秽浊本身首先体现它兼湿,用藿香,有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿,还能开窍,保护 心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁,这都是常用的加味方法。

《邓中甲方剂学讲稿》

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